A Butcher's Dozen - приложение

Приложение: Напред, в правилната посока!

Една от причините, че толкова много жени, с които работя, раждат успешно вагинално след секцио, дори когато бебетата са много едри е, че ние обръщаме изключително внимание на позицията на бебетата. Информираността относно позицията на бебето по време на бременността, в началото на раждането и после специалното внимание, отделено на това, през целия процес на раждането има огромно значение за резултата при раждането и при VBAC. Предлагам ви внимателно да прочетете статията на Валери Ел Халта “Постериорно раждане: болка в кръста”(Valerie El Halta's "Posterior Labor: A Pain in the Back", Midwifery Today Issue 36 и Wisdom of the Midwives) и брошурата Understanding and Teaching Optimal Foetal Positioning от Jean Sutton and Pauline Scott [доставка чрез Midwifery Today].

ОК, вече знаем, че главата на бебето е надолу. Но тази информация сама по себе си не е достатъчна. Трябва да знаем къде е и гърбът на бебето, на коя страна е обърнато. За мен е ужасяващо колко много медицински лица не могат да определят това без ултразвук. Това, според мен, е притеснително поради редица причини, сред които не е за пренебрегване и тази, че самият ултразвук може да доведе до промяна на позицията на бебето. Освен това, и повечето жени, които са били подложени на ултразвуково наблюдение ще го потвърдят, обикновено бебетата не обичат да ги ехографират. Изглежда това ги притеснява и ги активизира: често майките споделят, че “като че ли бебето се опитва да избяга от ехографа”. Обикновено е много лесно да се определи позицията на бебето външно. Но ако има съмнение, акушерка Валери Ел Халта пита: “За какво мислите са фонтанелите и черепните шевове?” Отговор:”Те са сигналите, които е оставил Бог за да могат да се ориентират акушерките!” Предната фонтанела е с формата на диамант, а задната - на триъгълник. Чрез опипване на фонтанелите и черепните ръбове, можем да определим позицията на бебето.

[бележка: Беше ми интересно да получа писмо от Дорис Хеър тази седмица: „На 13.декември пуснах запитване към Дейвид Фийгъл, MD, директор на Центъра за уреди и радиологично здраве към Американската Администрация за храните и лекарствата: „Д-р Фийгъл, по мое мнение, никой не е на ясно с дългосрочните ефекти на диагностичния ултразвук върху човешкото развие. Това все още ли е така?“ Отговор: „Да, точно така, никой не е на ясно с дългосрочните ефекти на диагностичния ултразвук върху човешкото развие.“ “]

Когато бебето е обърнато с гръбчето наляво или напред (anterior), раждането най-вероятно ще е продуктивно и кратко. Когато тялото и главата са „подредени“ правилно, вълните [контракциите] обикновено са регулярни, с пауза между тях и разкритието се получава добре. Това е защото главата напредва с най-малката си част. Това е и онази част, която се свива най-лесно. Освен това, тази част от бебешката глава представлява окръжност, която упражнява директен и равномерен натиск върху окръжността на отварящата се шийка на матката. Хоп! 10 сантиметра и напъните започват. Ако обаче, гърбът на бебето е от дясно или бебето е с лицето напред(това е постериор), трябва да обърнем специално внимание. Ако това не се коригира – естествено или с помощ – няколко неща е вероятно да се случат: майката ще получи продром – ту напред, ту назад – което е изтощително и обезкуражаващо; контракциите ще са една след друга, на 2-3 минути с продължителност само 20-30 секунди, с резки върхове и мъчителна болка, но с много малко разкритие; майките обикновено се оплакват от болки в гърба; тази болка често не престава дори между контракциите. Това са предупредителните знаци за постериорно или асинклитично (една от моите акушерки учители, Клер, ги нарича „изчанчените“) бебе. В тези ситуации бебето напредва с най-широката част на главата.Това е и частта на главата, която не се променя лесно и естествено. В този случай нямаме кръг, който натиска кръг, а голям, изпъкнал, неправилен овал, който създава натиск само върху някои сегменти от шийката на матката. В резултат, шийката се раздразва, контрахира често, но нерегулярно и без много напредък.

Когато бебето не напредва с правилната част на главата, шийката обикновено достига разкритие само 3 до 4 см. Жената е в ситуация, в която има нужда от диагностика, внимание и корекция. Техники и мерки като визуализация, релаксация, хиропрактика, акупунктура, хомеопатия, билки, поставяне на майката в позиция на четири крака, да помолите жената да обхване корема си и после външно да промени позицията на бебето, топки за тенис, топли(или студени) компреси на кръста – всички тези неща са помагали при едни или други раждания, но по-често промяната е малка и жената обезкуражена и изтормозена от нестихващата болка, гневна и победена, моли за облекчение под формата на лекарства, анестезия и секцио.

Ако жената е в болница, гинекологът най-вероятно ще предложи питоцин, който често води до други проблеми: мейчин и/или фетален дистрес, по-силни, но все така неефективни контракции, които са още по-мъчителни за майката и желанието за епидурал или лекарства нараства; после следва цяла КАСКАДА от интервенции и най-важното, бебето бива принудено да слезе надолу, като това го лишава от шанса да заеме по-добра позиция. Други предлагат на жената да клекне, ако няма напредък. Това също принуждава бебето да слезе надолу в неподходяща позиция, като причинява дълбоко напречно заклещване. Лекарите често пукат околоплодния мехур с надеждата нещата да потръгнат – това също не е препоръчително, защото също поставя бебето в неблагоприятна позиция.

Превенцията на постериорното предлежание е възможна! Всички започваме да обръщаме внимание на този факт. Казваме на бременните: Никога не се облягайте назад – ако искате да седнете, да почетете или да погледате телевизия, гърбът ви трябва да е абсолютно прав. Подпрете гърба си с книга или с много възглавници. Следвайте този съвет и когато сте в кола – нека винаги има възглавница зад гърба ви да го подкрепя. Ако работите на бюро със стол, който се накланя назад, намерете си стол с неподвижна облегалка. Накланянето назад може да отслаби мускулите на гърба и създава условия за бебето да се обърне в неподходяща поза (забележете как всички наши малки американчета биват разнасяни с часове в кошниците за кола, създавайки поколения момичета, предразположени да имат постериорни бебета!). Обаче, ако жената вече е влязла в периода на активното раждане и то не напредва, е важно да започнете (буквално) да обръщате нещата, да посредничите.

Акушерката Валери Ел Халта определя разликата между интервенция и посредничество. Интервенцията се прилага без оглед на това дали ще помогне или не на майката да роди естествено. Интервенциите не са естествени; например питоцинът и епидуралната упойка. Те често се правят заради удобството и спокойствието на гинеколога и медицинския персонал или за да се задвижат нещата по-бързо. Препоръчват се в атмосфера на недоверие към естествения процес и в среда на страхове, свързани с раждането. Посредничеството, от друга страна, е нещо, което се прави като се вземат предвид и безопасността и естественото раждане. Прави се с непоклатима вяра в способността на жената да роди. Посредничим в името на раждащата майка, за да и помогнем да роди естествено. Промяна на позата на майката и/или оказване на помощ за завъртането на бебето – това е посредничество, а не интервенция.

Позата, която сме открили, че най-често завърта постериорното бебе, се нарича поза Полярна мечка. Терминът произлиза от една чудесна снимка в списание National Geographic, на която полярна мечка ражда мечето си. Предните и лапи са долу, възможно най-ниско, както и раменете и. Гърбът и е извит под формата на арка. Краката и са разтворени и коремът и свободно виси във въздуха. (Позата също се нарича „игриво кученце“ или „спящо бебе“). Жените заемат тази поза в началото на раждането, когато започват контракциите. Ако след около 45 мин. бебето не се е обърнало само, е лесно да бъде препозиционирано (жената остава в тази поза), чрез нежно, но уверено външно избутване на гърба. Много гинеколози казват на жените, че бебето не може да бъде наместено преди те да са достъгнали 7 или 8 сантиметра разкритие и ако главата на бебето не е слязла достатъчно ниско в таза. Проблемът, разбира се, идва от това, че повечето жени никога не достигат разкритие 7-8 см. с такова предлежание и ако успеят, това отнема много, много часове. Наместването на главата на бебето в ранните етапи на раждането е задължително: то спасява майката от изтощение, спасява бебето от стрес или елиминира проблема „бебе, което не може да се обърне“. Не е рядкост майка, която часове е стояла на 4-5 см. разкритие, да напредне много бързо, защото главата вече е добре позиционирана в шийката, която е имала огромно желание да се разшири, но не е успявала да го направи, поради неравномерния(или несъществуващ) натиск, който е получавала.

Да се помогне на постериорното бебе да се завърти е безопасно. Най-вероятно това е толкова голямо облекчение за бебето, колкото и за майката. При хиляди обръщание, не е имало никакви случаи на фетален дистрес или стрес или усукване на пъпната връв. Всъщност е много по-добре за бебетата, главите им да са в правилната позиция, добре разположени върху шийката и разтваряйки я равномерно, така че да могат да се родят, вместо да се „блъскат“ асинклитично или постериорно, без напредък. Много бебета, които не се обръщат, поглъщат мекониум или проявават други симптоми на стрес и тръгват към операционната.

---------------

Нанси Уейнър е акушерка, обучител по въпросите за раждането, межународно признат писател и лектор. Тя е създател на термина VBAC—вагинално раждане след секцио. Съавтор на “Тихият нож: превенция на секциото и вагинално раждане след секцио." В момента работи над третата си книга – "Родотресение: книга за раждането за силни жени и за жени, които искат да бъдат силни."/Birthquake: A Childbirth Book for Strong Women and Women Who Want to Be Strong/

Прегледайте също:

• Научете повече за VBAC и превенцията на цезаровото сечение с Midwifery Today Issue 57

• What Every Midwife Should Know about ACOG and VBAC: Critique of ACOG Practice Bulletin # 5, July 1999, "Vaginal birth after previous cesarean section" - by Marsden Wagner, MD, MSPH

• Technology in Birth: First Do No Harm - by Marsden Wagner, MD

• Midwifery Today Conference Audiotapes - VBAC and Cesarean